Abordaje nutricional de las personas mayores. Problemática nutricional del anciano institucionalizado

Autores:
Isabel Rebollo Pérez, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Juana Mª Rabat Restrepo, Unidad de Nutrición Clínica y  Dietética del Hospital U. Virgen Macarena  de Sevilla.

Contenidos

1. Introducción

2. Cuando iniciar  la intervención nutricional

3. Dieta oral

4. Dieta oral y Suplementos nutricionales

5. Nutrición artificial

6. Conclusiones

7. Algoritmo de actuación cuando se detecta pérdida de peso involuntaria

8. Bibliografía 
 

1. Introducción

En muchas ocasiones iniciar una terapia nutricional meramente sintomática, centrada en la ingesta de alimentos, no es eficaz, debido a que  se han ignorado las posibles etiologías de la malnutrición. Esto sucede  a menudo en los problemas de la cavidad oral, gastrointestinales, enfermedades endocrinas, problemas de depresión, etc. Por lo tanto, en todo paciente que se diagnostique una desnutrición o se considere que es un sujeto en riesgo de malnutrición, se deben investigar las posibles causas orgánicas o psicológicas de la misma. No obstante, esto se puede hacer en paralelo con el inicio de la intervención nutricional. 

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2. Cuándo iniciar  la intervención nutricional

Se debe de iniciar  siempre que exista: (ver algoritmo de actuación)

• Una pérdida involuntaria de peso significativa
• IMC < 22
• Ingesta de alimentos: No ingiere 1/4 de las raciones de una comida, en 2-3 comidas diarias y valorando la ingesta semanal.

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3. Dieta oral

Si la deglución está conservada, existe apetito  y el tracto gastrointestinal funciona,  la dieta oral es la elección más apropiada para iniciar la intervención nutricional.
Se iniciará  tratamiento con consejo dietético específico y estrategias para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios. Debe optimizarse la dieta concentrándose especialmente en el aumento de calorías y proteínas. Este objetivo se puede alcanzar mediante  alimentos que, al ser añadidos a platos caseros, mejoran las características nutricionales de éstos (leche en polvo, quesos, yogures, cremas, etc.). Insertar enriquecedores de la dieta).

Otra técnica que parece que es bien aceptada, especialmente en las personas que padecen demencia, es la inclusión de alimentos nutritivos en forma de snack y que puedan ser consumidos con la mano, sin necesidad de cubiertos. Diversos estudios han encontrado que aplicando esta estrategia se ha conseguido en sujetos institucionalizados un incremento en la ingesta de calorías y proteínas, pero el frecuente déficit de micronutrientes que se encuentran en las personas mayores no parece mejorar.

Si  es posible la dieta oral pero existe anorexia, problemas mecánicos o neurológicos para la ingesta o requerimientos especiales de energía y/o nutrientes se iniciará una dieta oral modificada y/o suplementada:

• Dietas terapéuticas personalizadas
• Dieta oral + enriquecedores (alimentos y/o módulos de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas o minerales.)
• Dieta oral + modificadores de textura
• Dieta triturada de alto valor nutricional y/o modificadores de textura.

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4. Dieta oral y Suplementos nutricionales

Los suplementos nutricionales orales están indicados cuando existe malnutrición o riesgo de la misma en aquellos individuos que sólo son  capaces de  cubrir  2/3 de los requerimientos con la dieta oral.

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) en las últimas  directrices publicadas sobre nutrición enteral en pacientes geriátricos, recomienda la utilización de  suplementos orales en esta población, ya que consiguen aumentar la ingesta  energética y de nutrientes,  mantienen  o mejoran el estado nutricional y mejoran la supervivencia. El uso de suplementos, sobre todo los hiperproteícos, reduce también el riesgo de úlceras por presión.
Cuando se prescribe un suplemento oral a una persona mayor se deben de tener en cuenta algunas consideraciones:
 

• Para la mayoría de los pacientes la  indicación de los  suplementos se hará para un determinado período de tiempo, en la mayoría de los casos uno o dos meses, y si se consigue un efecto positivo, podrían prolongarse  por más tiempo.

• La aceptación del suplemento por el paciente a veces supone un verdadero problema,  por lo tanto, hay que motivarle y explicarle la finalidad del mismo. Se deben de tener en cuenta las preferencias del paciente con respecto a los sabores, para mejorar la aceptación.

• Los suplementos tienen que darse entre las comidas y en ocasiones antes de acostarse, de lo contrario pueden reducir la ingesta de las comidas.

• La ingesta de cada suplemento no debe  tardar más de 30 minutos e idealmente debería ser controlada y registrada  por el personal de enfermería y/o cuidador.

• Un objetivo realista en cuanto a  la cantidad de calorías que se deben de aportar con el suplemento nutricional, podría ser 400 Kcal/día. Si la aceptación es buena, se puede incrementar a 600 Kcal/día.

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5. Nutrición artificial

Puede ser necesario el soporte nutricional artificial invasivo (nutrición enteral por sonda o nutrición parenteral por vía venosa) en aquellas personas mayores que no pueden cubrir sus requerimientos mediante la ingesta oral y/o suplementos. Como indicación general podríamos establecer “que no pueda, no deba o no quiera comer o cuya alimentación oral sea insuficiente para cubrir sus necesidades, y en los que los beneficios de la terapia nutricional superen los riesgos”.

Las guías de manejo  de la nutrición enteral en la población geriátrica de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) del 2006 inciden solamente en dos situaciones clínicas: la demencia y la disfagia de origen neurológico. En este último caso establecen la necesidad de utilizar la nutrición por sonda con un alto grado de recomendación. Sin embargo, en la demencia, que tiene una alta prevalencia en la edad geriátrica y suele presentarse con disfagia y rechazo progresivo a la alimentación, la  recomendación es menos clara, indicándose la nutrición por sonda sólo ocasionalmente y sí en cambio el uso de suplementos enterales desde el inicio de la enfermedad. En los estadíos terminales de la demencia, no es aconsejable el uso de la nutrición por sonda.
En cuanto a la vía de acceso para la nutrición enteral, es preferible la gastrostomía percutánea cuando se trata de tratamientos a largo plazo.

En cuanto a la nutrición parenteral, la recomendación de uso en las personas mayores son iguales que para el resto de la población, ciñéndose a aquellas situaciones en las que la persona no puede cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral o enteral.  No obstante, su utilidad en la edad geriátrica es mucho menor que los suplementos o la nutrición enteral, fundamentalmente por la mayor probabilidad de complicaciones.

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6. Conclusiones

El tratamiento nutricional debe iniciarse lo antes posible después de una valoración nutricional completa y de la situación general de la persona. Una vez iniciada  la intervención nutricional los pacientes deben ser evaluados semanalmente y en caso de que no se  consigan  los objetivos marcados, se derivará  a una Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD). La preferencia terapéutica será en este orden: dieta oral, enteral y parenteral. El paso de un nivel a otro vendrá dado por el grado con que se cubren los requerimientos nutricionales con el anterior y por el estado evolutivo del paciente, evitando en la medida de lo posible el ensañamiento terapéutico y teniendo en cuenta las características de las etapas finales de la vida.

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7. Algoritmo de actuación cuando se detecta pérdida de peso involuntaria

Documento pdf: Algoritmo de actuación cuando se detecta pérdida de peso involuntaria  131,0 KB. Actualizado 02-09-2010

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8. Bibliografía

1. Keller HH, Gibbs AJ, Boudreau LD, Goy RE, Patillo MS, Brown HM. Prevention of weight loss with comprehensive nutritional treatment. J Am Geriatr Soc 2003;51:945-52.
2. Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, et al. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr 2003;22:125-31.
3. Barton AD, Beigg CL, MacDonald IA, Allison SP. A recipe for improving food intakes in elderly hospitalized patients. Clin Nutr 2000;19: 451-4.
4. Volkert D, Berner YN, Berry E et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006;25:330-59.
5. Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-Analysis: Protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006;144:37-48.
6. Jürgen M. Bauer. Nutritional Screening and Assessment – Oral Refeeding. Current topics in clinical nutrition and metabolism (completer datos)
7. Consejería de Salud. Proceso de Soporte Nutrición Clínica y Dietética. 2006; Available at: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/.
8. ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition Clinical Nutrition 2009; 28:359-479
9. Rodríguez Troyano MJ, AlcázarLázaro V, del Olmo Garcia MD. Nutrición enteral y parenteral en el anciano con diabetes. Nutrición y diabetes en el envejecimiento. Calañas-Continente.2009 ENE ediciones.

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