VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Autores:
Juana Mª Rabat Restrepo;Cristina Campos Martínez.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital U. Virgen Macarena de Sevilla
Isabel Rebollo Pérez.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

CONTENIDOS

I.   INTRODUCCIÓN
II.  CONCEPTOS
III. MÉTODOS DE CRIBAJE NUTRICIONAL

     a)Medidas antropométricas básicas.
     b)Medidas antropométricas alternativas. 
     c)Malnutrition Universal Screening Tool (MUST ) 
     d)Mini Nutritional Assessment (MNA)

IV. VALORACIÓN NUTRICIONAL COMPLETA

     a)Historia médica, dietética y socioeconómica 
     b)Exploración física
     c)Parámetros antropométricos
     d)Parámetros bioquímicos
     e)Pruebas funcionales

V.  CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES DISCAPACITADOS

VI) BIBLIOGRAFIA

I.INTRODUCCION

El estado  nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren sus necesidades fisiológicas de energía y de nutrientes. El consumo de nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual está sujeto a la influencia de múltiples factores entre los que se encuentran situación económica, conducta alimentaria, situación emocional, influencias culturales, los efectos de diversos estados patológicos, apetito y la capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza están los requerimientos de nutrientes que a su vez están sujetos al influjo de múltiples factores  incluidos el stress fisiológico (infecciones, procesos patológicos crónicos y agudos, etc.) o situaciones normales como el crecimiento o embarazo.

Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas fisiológicas, se logra un estado nutricional óptimo. Este favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de enfermedades.

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II. CONCEPTOS

Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Según el estado nutricional, un individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser portador de déficit específicos.

El screening nutricional, debería contemplarse dentro del contexto global de promoción de la salud, con el fin de detectar cualquier alteración del estado nutricional y los riesgos asociados a ella para poder disminuir la morbi-mortalidad global de la población.

Cribaje o screening nutricional: “examinar con el fin de hacer una separación entre diferentes grupos”. En nutrición, trata de  identificar a los individuos que presentan características asociadas a complicaciones relacionadas con la nutrición: pérdida o ganancia de peso, disminución del  apetito, abuso del alcohol, enfermedades crónicas, tratamientos agresivos, etc. Nos permitirá identificar a los individuos  malnutridos o en riesgo de malnutrición a los que deberá realizarse una valoración más completa. Cualquier miembro del equipo asistencial puede realizarlo (enfermera, dietista o médico)

Valoración nutricional : “determinar la importancia, tamaño o valor” .Es una evaluación  mucho más completa que permite confirmar si existe o no malnutrición y, en caso positivo, clasificarla y cuantificarla. Precede a la intervención, tratamiento y posterior evaluación de la alteración nutricional detectada. Debe realizarla el  médico  con un eficaz entrenamiento en ese aspecto. Los objetivos de la valoración  del estado nutricional son:

- Detección temprana y sistemática de grupos de personas  con riesgo de malnutrición (por exceso o defecto)

- Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo de programas de salud y nutrición para la población

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III. METODOS DE CRIBAJE NUTRICIONAL

El propósito del screening nutricional es predecir la probabilidad de una mejor o peor evolución (en términos de estado mental y físico, tiempo de convalecencia, número y severidad de complicaciones y gasto sanitario) debida a factores nutricionales y la posibilidad de que el tratamiento nutricional correcto pueda mejorarla.

Idealmente estos métodos deberían ser muy sensibles, prácticos (fáciles de comprender y aplicar incluso por personas sin experiencia y aceptables para los pacientes), seguros, baratos, reproducibles y basados en la evidencia. Deben estar validados para detectar pacientes desnutridos (screening de malnutrición), pero sobre todo para detectar aquellos con mayor  probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con la desnutrición y que se beneficiarían de un tratamiento nutricional (screening de riesgo nutricional).

La mayoría de ellas incluyen parámetros del tipo de: cambios recientes de peso, ingesta dietética habitual, peso actual, índice de masa corporal y presencia o no de enfermedad. Los más utilizados se recogen a continuación. Algunos de ellos constituyen una auténtica herramienta de valoración nutricional, amén de su valor como screening.

 a)Medidas antropométricas básicas.
 b)Medidas anatropométricas alternativas 
 c)Malnutrition Universal Screening Tool (MUST )
 d)Mini Nutritional Assessment (MNA)

a) Medidas antropométricas básicas

1.La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños, mediante la comparación con estándares obtenidos en estudios realizados en poblaciones de niños saludables y normales. Se utilizan comparaciones referidas a: talla/edad, peso/talla.

En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de valoración como: IMC, requerimientos calóricos, la superficie corporal para calcular dosis de fármacos, etc. Es conveniente su registro al ingreso del paciente.

Técnica de determinación: paciente de pie, descalzo, erguido, tobillos juntos, espalda recta y la mirada horizontal

2.El peso: Es un parámetro de importancia y que debería ser registrado periódicamente como práctica rutinaria.

El peso corporal puede valorarse como:

 2.1. Porcentaje de variación con respecto al peso ideal: Porcentaje del  peso ideal (PPI):

  PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100

Peso actual: es el peso  en el momento de la valoración. Se deben de tener en cuenta  los siguientes factores a la hora de interpretarlo: Edemas, ascitis y  deshidratación.

Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso ideal, en función del sexo, edad, talla y complexión del individuo.

2.2.Porcentaje de pérdida de peso (%PP): Es el cálculo de la variación de peso con respecto del habitual. Se halla mediante la relación:

 %PP: ((Peso habitual – peso actual )/ peso habitual)  x 100

 La pérdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relación al tiempo.

PERDIDA DE PESO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO

3. IMC: Índice de Masa Corporal
 
Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a estatura, eliminando así la dependencia en la constitución. El cálculo se hace con la siguiente fórmula:

IMC = peso (Kg) / altura (m)2

Clasificación del estado nutricional según IMC

4.Medida del diámetro cintura

Mediante este parámetro se puede clasificar la obesidad en central y periférica. La distribución central de la obesidad es un buen predictor de alteraciones metabólicas y permite detectar riesgo cardiovascular 
 
Valores de riesgo:
     Hombres > 102 cms
     Mujeres > 88 cms

b) Medidas antropométricas alternativas

Para la mayoría de los pacientes la talla y el peso son medidas fáciles de obtener. Sin embargo, para otros pacientes que padecen patologías que limitan su habilidad para mantenerse en posición vertical se hace necesario utilizar medidas alternativas que nos permitan estimar la talla y el peso del paciente.

Documento pdf: Medidas Antropométricas Alternativas 610 KB. Actualización 02-09-2010
 
 
c) Detección de pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición (aplicación del  sistema MUST).

Documento pdf: Malnutrition Universal Screening Tool: MUST 282 KB. Actualización 02-09-2010

El grupo de expertos que en Andalucía ha desarrollado el Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética ha optado por incorporar como método de cribado  nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenateral y Enteral). Es un sistema validado, relativamente fácil de realizar, económico y permite dar una respuesta según el nivel de riesgo asignado.

A todos los pacientes se le registrará en la historia clínica:

          •Peso actual
          •Talla
          •IMC  (Peso (kg)/ talla (m)2
          •Peso habitual
          •Pérdida de peso involuntaria en los últimos meses.

Para ello se debe disponer de báscula y tallímetro homologados y calibrados y cinta métrica inextensible.
          •Estimación de la ingesta de la última semana.
          •Presencia de enfermedad aguda o patologías que cursen con malnutrición.

Se aplicará el sistema de cribado nutricional MUST
El documento de cribado nutricional se incluirá en la historia clínica, quedando en ella registrada la valoración obtenida y la asignación del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de malnutrición:
          • 0 puntos: riesgo bajo
          • 1 punto: riesgo medio
          • 2 puntos: riesgo alto

ACTUACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE MALNUTRICIÓN ASIGNADO

d) Mini Nutritional Assessment (MNA) 

Documento pdf:  Mini Nutritional Assessment: MNA 73,1 KB. Actualización 02-09-2010

El MNA permite detectar la presencia de malnutrición o el riesgo de desarrollarla en la población anciana en domicilios, residencias asistidas y hospitales. 

Se compone de medidas y preguntas simples que pueden realizarse en menos de 10 minutos: 

     • Medidas Antropométricas: 
          – Peso
          – Talla
          – Pérdida de peso 

     • Evaluación Global:
          – 6 preguntas sobre el estilo de vida, la medicación y la movilidad 

     • Evaluación nutricional:
          – 8 preguntas sobre el número de comidas, la ingesta de alimentos y líquidos y la autonomía para comer 

     • Evaluación subjetiva:
          – preguntas sobre autopercepción de la salud y la nutrición.

Las puntuaciones obtenidas en el MNA distingue entre los siguientes grupos de pacientes: 
     • ≥ 24 puntos : estado nutricional satisfactorio
     • 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutrición
     • < 17 puntos: mal estado nutricional

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IV) VALORACION  NUTRICIONAL COMPLETA  (VEN)

La valoración del estado nutricional es un proceso dinámico, que requiere de una serie de parámetros que nos permiten hacer una evaluación inicial y tras un período de intervención mediante la instauración de una terapia nutricional hacemos una valoración evolutiva del estado nutricional. Incluye:
 
1.Historia clínica, dietética y psicosocial:La historia clínica es la mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patología del paciente y hacer una valoración adecuada. 

La historia médica: recoge todos los datos concernientes al estado de
salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona información
clave para establecer un diagnóstico e indicar las exploraciones
complementarias adecuadas. Debe enfocarse en aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutrición.

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL

La historia  psicosocial: nos permite situar al paciente en un contexto determinado y valorar la problemática asociada a su patología actual. El interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad  económica, soledad del paciente y grado de autonomía para la obtención y la preparación de los alimentos, situaciones de marginación, incapacidad y ancianidad, nivel social y cultural etc.

La  historia dietética: recoge todos aquellos datos relacionados con los hábitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas que pueden tener un efecto adverso sobre su salud.

La historia dietética del paciente deberá tener en cuenta:

     •Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito, estado de la dentición, dificultades deglutorias (disfagia), cambios en la tolerancia a los  alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre, por ejemplo, en   hemiplejías  o demencias).
    •Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana, frecuencia de comidas fuera de casa, dietas terapéuticas, dietas específicas (étnicas, vegetarianas, etc.), aversiones o exclusiones alimentarias y uso de suplementos vitamínicos y minerales.
    •Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar excesos o carencias en la alimentación.

2.La exploración física: se trata de un reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de insuficiencia nutricional, aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición. El examen físico engloba: valoración de la masa muscular (deltoides, cuadriceps, etc.), el compartimiento graso (panículo adiposo), la existencia o no de edemas, signos de enfermedades óseas (cifosis), etc.

3.Parámetros antropométricos y composición corporal: La antropometría permite medir el tamaño y proporción del cuerpo. Engloba el peso, la altura y técnicas de medición de masa grasa y magra corporal. La detección de pérdida o ganancia de cualquier componente corporal puede hacerse en relación a valores considerados como normales (tablas de referencia) o a medidas personales previas.

3.1.Medidas antropométricas básicas (ver apartado II. a) y b)

3.2.Medición de la composición corporal

Las diferencias en el tamaño del esqueleto y la proporción de la masa corporal magra, contribuyen a variaciones en el peso corporal en individuos de estatura similar. Los atletas musculosos pueden clasificarse como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Los ancianos en cambio son proclives a una menor densidad ósea, y por tanto, pesan menos que los adultos más jóvenes de la misma estatura. Es por ello que la medición de la composición corporal puede aportar  datos relevantes sobre la valoración nutricional.

La composición corporal puede establecerse con distintas técnicas:
a)Medida de los pliegues cutáneos (básicamente el del tríceps) para medir la masa grasa subcutánea
b)Perímetro o la circunferencia del brazo, para medir masa muscular o libre de grasa del organismo
c)Técnicas más sofisticadas: Impedancia bioeléctrica o Resonancia magnética.

a)Medición de pliegues cutáneos

El grosor de determinados pliegues cutáneos es un índice de la grasa corporal total; esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas subcutáneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la grasa corporal. .
Los sitios de pliegues cutáneos identificados como más indicativos de la adiposidad del cuerpo son: tríceps, bíceps, subescapular, suprailíaco, parte superior del muslo. Sin embargo el  pliegue del tríceps y subescapular son los  más útiles en virtud de que representan las normas y los métodos de valoración más completos de que se dispone para estos sitios. Se miden, con un lipocalíper; hay que realizar tres mediciones y utilizar el valor medio de las mismas (en mm).
Para interpretar estas medidas es necesario  comparar con los estándares que existen para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide.

b) Perímetro o la circunferencia del brazo 

La medición del músculo esquelético (constituye las 2/3 partes de las proteínas corporales totales) proporciona una estimación de la masa. Puede determinarse de diversas maneras. La más simple es la medición del perímetro o circunferencia del brazo (CB). Ello nos permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular del brazo (AMB), las cuales se han correlacionado con otras medidas más sofisticadas de masa muscular total.

4. Parámetros bioquímicos:

Los parámetros bioquímicos también proporcionan información sobre el estado nutricional, pero pueden estar influidos por otros factores y, por lo tanto, deben ser interpretados con cautela. De todas formas, se deben tener en cuenta a la hora de diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia nutricional una vez iniciada.
Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas de transporte sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal. Presentan algunos problemas, pues sus concentraciones son influenciadas por multitud de factores: función renal, hepática, así como por el estado de hidratación del sujeto, sepsis, inflamaciones, neoplasias, etc. Las proteínas mas utilizadas son:

Otras determinaciones plasmáticas que pueden ser interesantes en la valoración nutricional son: hematocrito, hemoglobina, recuento de hematíes, morfología eritrocitaria. En algunos casos puede ser importante conocer la situación metabólica del hierro: sideremia, ferritina, índice de saturación y capacidad de saturación de la trasferrina.
El colesterol plasmático: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl
La determinación  de diversos minerales y vitaminas se planteará en función de los hallazgos en la historia clínica y dietética así como de la exploración física.

5. Parámetros inmunológicos: 

La desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa del huésped. Por ello,  la valoración del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros, como las pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos o capacidad de respuesta de los mismos.

6. Pruebas funcionales:

Identifican la repercusión del estado nutricional sobre la capacidad funcional del individuo.

Con la desnutrición se alteran toda una serie de procesos celulares que requieren energía (intercambios de iones, anormalidades mitocondriales). En el tiempo, ello ocurre antes de que la desnutrición se manifieste clínicamente. Los procesos energéticos celulares tienen una expresión en la actividad  muscular y la medición de la misma puede ser un buen método de valoración del estado nutricional.

     oCapacidad para realizar ejercicio físico
     oLa fuerza de la garra (dinamometría)
     oLa capacidad funcional respiratoria  (espirometría)
     oLa contracción del músculo abductor como respuesta a un estímulo eléctrico aplicado al nervio ulnar de la muñeca.

En algunos estudios, la función muscular, así medida,  ha sido mejor indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso. 
La dinamometría

Esta prueba mide la fuerza de aprehensión de la mano con un dinamómetro e indica la fuerza de la musculatura esquelética. Se ha demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos.

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 V) CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA VALORACION  NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES DISCAPACITADOS

La valoración nutricional en los pacientes discapacitados ha de tener en consideración determinados cambios en la composición corporal que presenta este grupo de población y que puede alterar la interpretación de las medidas obtenidas con los métodos de valoración descritos arriba.
Existen muchas publicaciones sobre estos cambios en la composición corporal, la mayoría de ellos sobre pacientes con lesiones en la médula espinal. Los cambios fisiológicos en estos pacientes pueden servir de modelo para el estudio de todas las demás discapacidades físicas. Dichos estudios de composición corporal realizados mediante la técnica de DEXA, potasio corporal total o agua tritiada, han mostrado que estos pacientes tienen una mayor proporción de masa grasa corporal en comparación con  sujetos sanos de la misma edad y sexo y esta proporción aumenta a medida de aumenta la discapacidad.  Este aumento de grasa corporal se produce especialmente en el compartimento intramuscular y se ha detectado un mayor depósito en los miembros paralizados. A causa del incremento en el porcentaje de grasa corporal entre las personas con discapacidad física,  la medición del peso corporal o el cálculo del IMC pueden subestimar su grado de adiposidad. Por ello se ha sugerido que el nivel de IMC para la obesidad debe ser inferior entre las personas discapacitadas.
También se ha encontrado una disminución de la masa magra corporal, compatible con la disminución en el gasto energético en reposo detectado en estos pacientes.
Por tanto, son  necesarias mas investigaciones que determinen métodos seguros para clasificar el estado nutricional teniendo en cuenta estas diferencias en la composición corporal.
 

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VI) BIBLIOGRAFIA

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Liou T, Pi-Sunyer FX, Laferrere, B. Physical Disability and Obesity. Nutrition reviews 2005, 63: 321-331.

Bertoli, S, Battezzati A, Merati, G. Nutritional status and dietary patterns in disabled people. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2006) 16, 100-112

Libros
Martín, G y Canalejo, E. Tratado de N. Artificial; cap 4, pg 57. Ed. Celaya, S. Aula Médica
Analiza los métodos para análisis de la composición corporal y valoración del estado nutricional

M. Planas Vila y Pérez Portabella Maristany. Nutrición y Dietética Clínica: cap 7 pg 69 Ediciones  DOYMA
Revisa de una forma sencilla y comprensible los diversos métodos utilizados para la valoración del estado de nutrición

Ulibarri, JI., García de Lorenzo, A., García Luna, P.P., Marsé, P. Planas, M. “El libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España”. Madrid, 2004
Este libro analiza  la situación de la desnutrición hospitalaria en España, los métodos de screening y valoración del estado nutricional y uno de sus capítulos está destinado a la descripción del proyecto para la prevención, detección precoz y control de la desnutrición (proyecto CONUT)

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415–22. www.sciencedirect.com
Proporciona una guía clínica para el cribado del riesgo nutricional.

Consejería de Salud. Proceso de Soporte  de Nutrición Clínica y Dietética. 2006

Enlaces web
http://www.sciencedirect.com
http://www.espen.org
http://www.senpe.com
http://www.conut.com
http://www.eatright.org
http://www.aeped.com

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